应考虑对肾结石进行量身定制的管理，以管理肾结石和输尿管结石以及狭窄病变，以增加手术结果并降低发病率。

　　最近的技术发展使我们能够为尿石症患者提供量身定制的管理。它不仅显着降低了死亡率和发病率，而且还增加了手术结果。在输尿管软镜检查和肾镜检查的时代，泌尿科医生已经展示了微创手术治疗复杂性肾结石和输尿管结石的适应症不断扩大。在过去的几十年中，泌尿科医生广泛接受顺行和逆行方式联合去除复杂肾结石的方法。腔内泌尿外科包括对泌尿系结石、输尿管狭窄、良性前列腺增生和尿路上皮癌的内镜治疗。我们将在此根据腔内泌尿外科领域的每种方法审查适应症和治疗方式。

　　泌尿科医师一直在进行泌尿外科手术，例如顺行方式的经皮肾镜取石术 (PCNL) 和逆行方式的输尿管镜手术 (URS)。在选择手术类型时，应综合评估患者的状态和需求、肾功能、患者的生活质量和成本效益。最近，许多泌尿科医生认识到顺行和逆行方式联合入路对于增加复杂肾和输尿管结石患者手术结果的重要性，如图17.1所示。

　　确定目标病变的方法，结石的负担和位置是主要的重要因素[1]。CT 扫描对于确定结石负荷和位置至关重要，最近可以使用低剂量 CT 方案，而不会显着牺牲诊断价值。 对于大于 20 mm 的肾结石，应考虑顺行方法作为一线治疗。 顺行入路在孕妇中是相对禁忌的，但对于体型超过 20 mm 的儿科患者可能是可接受的选择。 对于超过 10 mm 的下极结石，顺行入路具有更高的结石清除率，但比逆行入路的发病率更高 。有肾结石且有尿流改道病史或肾移植史的患者首选顺行入路。 另一方面，对于有出血倾向或无法停用抗凝剂/抗血小板剂的患者，应考虑将逆行方法作为一线治疗。 基本上建议在 PCNL 手术结束时进行灵活的肾镜检查以发现可能的小残余结石碎片，最近有报道称逆行方法比顺行方法更成功 。 有共识认为，改良仰卧位联合入路是一种安全有效的手术方法，并且在过去几十年中适应症不断扩大 。这种改良仰卧位的联合方法可以提供泌尿科益处，例如减少 X 射线暴露、避免多次经皮通路的可能性、学优势以及具有真空吸尘器效果的结石碎片的最佳引流。

　　联合方法的选择取决于肾脏和输尿管结石的状态，例如位置、大小或是否存在输尿管狭窄。对于大肾结石、鹿角结石、肾钙质沉着结石、大肾结石和伴发输尿管结石或对侧中小型肾结石、回肠管结石患者以及受阻的输尿管肾盂交界处结石，顺行方法仍然是黄金治疗选择完全阻塞。我们可以考虑辅助手术以增加手术结果。漏斗肾盏角锐角或漏斗部狭窄，即使下极结石小于2cm，也可考虑PCNL。在这种情况下，可以通过FURS 去除J肾上部或中极中的额外小结石。

　　一些先天性异常可能需要综合方法，可以在可接受的安全配置下最大限度地提高无石率。使用F- URS、膀胱镜检查或半刚性 URS 逆行进入回肠膀胱口是可行的，同时顺行插入F-URS 或输尿管导管以检查输尿管的方向是必要的。在憩室结石的情况下，联合入路可以提高结石清除率，减少术后并发症，防止对软镜的损害。经皮顺行进入上极肾盏对马蹄肾患者有帮助，因为在某些情况下，当肾结石位于峡部旁边的下极时，F-URS无法去除结石。可以插入F-URS 以通过顺行方法移除这些结石。

　　改良仰卧位的发展试图获得更多的工作空间，对脊柱的压力更小，躯干的旋转更少，肾结石的活动性更小。腿应该分开以获得足够的空间供外科医生使用。PCNL 手术后，当第一位主刀外科医生移动到靠近下肢之间时，重新定位和活动膝盖和腿部有助于为F-URS获得足够的空间。但是，应该特别小心，因为过度分叉的腿可能有神经麻痹的风险。当考虑到激光纤维长度的限制时，激光机应尽可能靠近外科医生的手术台。

　　当外科医生考虑采用联合方法接近目标时，可以通过输尿管导管、双腔导管或闭塞导管进行经皮穿刺。当第一位外科医生执行 PCNL 时，第二位外科医生可以同时执行F-URS或通过输尿管镜移动协助第一位外科医生。在 PCNL 手术期间，小的碎石段可能会移动到输尿管，这可能会阻塞输尿管。因此，可能需要额外的F-URS。第二位外科医生同时F-URS 可以防止这种情况。在 PCNL 手术过程中，使用闭塞导管、双腔导管或安全导丝有助于避免碎石进入输尿管。

　　F-URS可作为穿刺引导，通过F-URS将导丝引至输尿管。这种彻底的技术可以保证经皮管道的稳定性，并具有可接受的安全问题。

　　通路鞘的尺寸越大，冲洗和清除较大的结石就越容易，但输尿管损伤的风险就越高。 使用输尿管通路鞘有助于插入F-URS，维持较低的肾内压力，提高无结石率，并在 PCNL 手术期间从肾盂和上部收集系统排出碎石颗粒，尽管长期随访结果仍在缺乏这些输尿管损伤在手术后可能引起的问题。

　　基本上，550 nm 光纤可用于带肾镜的 PCNL 程序。275 到 365 nm 光纤的尺寸适合使用柔性肾镜。如果管道尺寸很小并且无法进行频繁的进出运动，则除尘或弹出式除尘技术可能是一个不错的选择。这种技术也有助于降低示波器损坏的风险。

　　通过经皮穿刺进入输尿管中段或以下水平，将F-URS 推进可能具有挑战性。至少应通过上极或中极进行穿刺，以减少肾镜的过度移动。刚性肾镜的扭矩过大可能会对肾脏造成严重损害。建议经皮管道大小为 18 Fr 至 20 Fr，以减少来回运动过程中柔性 URS 表面的损伤，并且 f-URS 最脆弱的部分是偏转时工作通道的内侧。较大的孔径区域可能会为灵活的 URS 提供较大的空间。然而，与此同时，即使进行高速冲洗，也会出现出血和视力不佳的问题。强烈建议以顺行方式使用一次性 URS。

　　外科医生在考虑联合入路切开输尿管狭窄时，若想显着提高成功率，狭窄段应小于5 mm。与逆行切口相比，顺行切口方向直，上输尿管有足够的空间，可以提高准确性。当我们切开病灶时，我们需要追踪纤维化部分穿过狭窄部位的中心，如图17.2所示。靛蓝胭脂红或逆行方法中的光有助于找到引导狭窄部位的正确位置。

　　应考虑对肾结石进行量身定制的管理，以管理肾结石和输尿管结石以及狭窄病变，以增加手术结果并降低发病率。在F-URS 和小型化 PCNL 时代，可以根据具体情况选择设备。在适当的情况下可以选择组合方法，在日常实践中应综合考虑成本效益。